Болезнь Стилла

Болезнь Стилла–хроническое тяжело протекающее заболевание с лихорадкой и негативными проявлениями со стороны кожи, суставов и внутренних органов (форма ювенильного ревматоидного артрита).

Болезнь названа в честь Джорджа Стилла – британского врача, впервые описавшего ее в конце 19 в. у детей.

Болезнь Стилла

  • Эпидемиология
  • Этиология
  • Симптомы
  • Диагностика и лечение

Эпидемиология

Частота заболеваемости – 1 случай на 1тыс. новорожденных. Долгое время считалось, что болезнь Стилла поражает лишь маленьких и юных пациентов до 16-летнего возраста. И лишь сравнительно недавно, в 70-х г. прошлого века было установлено, что данное заболевание отмечается и у взрослых.

Согласно последним статистическим данным частота болезни Стилла – 1 случай на 100 тыс. новорожденных. Мужчины и женщины болеют в одинаковой степени.

Этиология

Точная причина данного заболевания не известна. Предположительно это бактериальная или вирусная инфекция – эшерихии, микоплазмы, цитомегаловирусы, вирусы краснухи, парагриппа, Эпштейна-Бара (возбудителя инфекционного мононуклеоза).

Но универсальный для всех пациентов возбудитель заболевания пока не выявлен.

Не исключено, что болезнь обусловлена генетическим дефектом системы HLA – человеческого лейкоцитарного антигена.

Это значит, что болезнь Стилла развивается по аутоиммунному механизму, чем сходна с ревматизмом, ревматоидным артритом и другими системными коллагенозами. Однако данная точка зрения не получила всеобщего признания.

Циркулирующие иммунные комплексы, как при других аутоиммунных процессах, выявлены не у всех пациентов с болезнью Стилла. Поскольку этиология данного заболевания не установлена, его патогенез тоже не ясен.

Болезнь Стилла

Симптомы

Среди типичных проявлений данного заболевания:

  • Лихорадка — bменно этим симптомом болезнь Стилла заявляет о себе. Температура повышается резко до 39 0 С и выше. В это время ухудшается общее самочувствие – появляется резкая слабость, недомогание. Подъем температуры однократный, в вечернее время, реже – двукратный. После пикового подъема температура нормализуетсядаже без приема жаропонижающих средств, и состояние улучшается.
  • Кожа — подъем температуры сопровождается сыпью на туловище, верхних отделах конечностей, изредка – на лице. Сыпь розового цвета, по характеру – пятнисто-узелковая (макуло-папулезная). Субъективные ощущения отсутствуют, но может отмечаться слабый зуд. При нормализации температуры сыпь, как правило, исчезает. В редких случаях на коже появляются точеные кровоизлияния (петехии) или очаги выпадения волос (алопеция).
  • Суставы — поражение суставов носит характер артрита. Воспаленный сустав отечен, в его полости скапливается воспалительная жидкость. Развивается отек околосуставных тканей. Это сопровождается скованностью движений, артралгиями и миалгиями – болями в мышцах и в суставах. Болезнь Стилла начинается с моно или олигоартрита. Для нее характерно воспаление дистальных (периферических) межфаланговых суставов пальцев кисти, что редко встречается при других видах артритов. В дальнейшем развивается полиартрит – в патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, нижнечелюстные суставы, а также многочисленные суставы кистей и стоп. В дальнейшем плотность костной ткани суставных поверхностей снижается — формируется остеопороз. Для болезни Стилла характерно анкилозирование лучезапястных суставов – полная утрата движений из-за структурных изменений.
  • Лимфоузлы — увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов, которые уплотнены и не спаяны с окружающими тканями.
  • Печень и селезенка — увеличены. В крови повышен уровень печеночных ферментов.
  • Сердце -перикардит, в редких случаях – миокардит и эндокардит с дефектом клапанов сердца.
  • Легкие — плеврит, иногда – пневмонит, ограниченный деструктивный процесс в легочной ткани, сопровождающийся одышкой и кашлем на фоне повышенной температуры.
  • ЛОР органы — признаки фарингита — боль и першение в горле постоянного характера.
  • Глаза — воспаление радужной оболочки и ресничного тела (иридоциклит), дегенерация роговицы и катаракта.

Диагностика и лечение

Заподозрить заболевание можно на основании имеющихся симптомов: лихорадки, кожной сыпи, полиартрита и поражения внутренних органов. Для диагностики артритов применяется рентгенография и пункция сустава с последующим лабораторным исследованием полученного выпота, в котором не определяется инфекция.

В общем анализе крови наряду печеночными ферментами повышены показатели острофазового воспаления – С-реактивный белок, амилоид, ферритин. Но ревматоидный фактор, в отличие от многих других суставных заболеваний, остается в пределах нормы.

Основу лечения полиартрита при болезни Стилла составляют нестероидные противовоспалительные средства. Используют также стероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон).

При данном заболевании могут быть эффективны цитостатики (Метотрексат, Циклофосфамид), которые угнетают клеточный рост, и тем самым снижают активность иммунной системы. Данный факт служит косвенным подтверждением в пользу возможной аутоиммунной природы заболевания.

Параллельно с суставами назначают препараты, устраняющие негативные процессы в печени, в сердце, в легких. При эффективном лечении у трети пациентов через несколько месяцев может наступить полное выздоровление.

Однако у большинства болезнь переходит в хроническую или рецидивирующую форму.

Частота рецидивов различна – 1 раз в год или в несколько лет. Самая тяжелая — рецидивирующая форма, при которой пациенты нередко погибают от сердечной или печеночной недостаточности, от вторичных инфекционных осложнений.

Вероятность хронического течения болезни Стилла максимальна у пациентов с ранним полиартритом.

Последнее изменение: 2020-08-1
Дата написания: 2015-06-13

Рубрика МКБ-10: M06.1

Содержание

  • 1 Определение и общие сведения
  • 2 Этиология и патогенез
  • 3 Клинические проявления
  • 4 Болезнь Стилла у взрослых: Диагностика
  • 5 Дифференциальный диагноз
  • 6 Болезнь Стилла у взрослых: Лечение
  • 7 Профилактика
  • 8 Прочее
  • 9 Источники (ссылки)
  • 10 Дополнительная литература (рекомендуемая)
  • 11 Действующие вещества

Определение и общие сведения [ править ]

Болезнь Стилла у взрослых

Синонимы: синдром Висслера-Фанкони

Болезнь Стилла у взрослых является редким воспалительным мультисистемным заболеванием, характеризующееся клинически лихорадкой неизвестного происхождения, артралгией или артритос, лейкоцитозом и типичной кожной сыпью.

Распространенности и заболеваемость патологией трудно определить, учитывая широкую неспецифическую клиническую картину. По оценкам, распространенность болезни Стилла у взрослых составляет более 1/100 000. Женщины несколько чаще подвержены заболеванию.

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология и основные патогенетические механизмы не известны. Факторы риска для заболевания не были выявлены до сих пор, возможно — это экологические факторы. Некоторые инфекционные заболевания, как сообщается, ассоциированы с началом болезни (например, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вируса иммунодефицита человека, вирус Коксаки, вирусы гепатит А, В и C, микоплазменная пневмония).

Клинические проявления [ править ]

Болезнь Стилла у взрослых в основном затрагивает молодых людей, хотя пациенты пожилого возраста также были описаны в литературе. Основным проявления разнообразны и могут включать в себя высокую температуру (> 39°C) с ежедневными подъемами, ангины или фарингиты, артралгии или артриты (> 65% пациентов), преходящая макулопапулезная сыпь, реже миалгия, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия и серозит. Артрит может поражать любой сустав, может мигрировать в начале болезни, затем со временем стабилизируется. Артралгия обычно коррелирует с подъемами температуры. Сыпь в основном транзиторная, состоит из небольших, дискретных, оранжево-розовых макулопапул. Сыпь не зудит и не пачкает одежду, часто возникает одновременно с лихорадкой и не затрагивает лицо, ладони и подошвы ног. Обычно также отмечаются плеврит или перикардит. Пациенты могут потерять вес и имеют в целом плохое общее состояние здоровья. Три разных варианта течения заболевания были описаны: самоограниченный или системный — с одной вспышкой и полной ремиссией через 2-4 недели; прерывистый — с рецидивом системных или суставных вспышек после ремиссии от 2-х недель до 2-х лет, и суставной хронический. Некоторые пациенты имеют системный ювенильный идиопатический артрит в анамнезе.

Болезнь Стилла у взрослых: Диагностика [ править ]

Неспецифические клинические признаки патолгии затрудняют постановку диагноза. Ни один серологический маркер в настоящее время не опеределен. Болезнь Стилла у взрослых является диагнозом исключения. Основные диагностические критерии включают в себя артралгии более чем 2 недели, периодически высокая температура в течение более 1 недели, характерная сыпь и количество лейкоцитов выше 10000. Малые критерии включают боль в горле, увеличение лимфатических узлов и/или спленомегалию, ненормальные печеночные тесты, а также отрицательный ревматоидный фактор и антиядерные антитела. Повышенный уровень ферритина часто встречается и может помочь в диагностике.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Многие другие воспалительные, опухолевые и инфекционные заболевания с подобной симтоматикой должны быть исключены. Дифференциальный диагноз включает инфекции (эндокардит, оккультные инфекции, вторичный сифилис, сыпь вирусной этиологии), злокачественные опухоли (лимфома) или аутоиммунные заболеваний, таких как узелковый полиартериит, васкулит или полимиозит.

Болезнь Стилла у взрослых: Лечение [ править ]

Цель лечения состоит в том, чтобы добиться полной ремиссии и предотвращения повреждения суставов. Без лечение ремиссия возможна, но риск рецидива присутствует на протяжении всей жизни. Основой терапии первой линии является преднизолон, нестероидные противовоспалительные препараты. Дополнительно используют метотрексат, анакинру и тоцилизумаб). Блокаторы фактора некроза опухолей-также могут быть эффективны.

Общий прогноз, как правило, хороший, если острые, угрожающих жизни проявления находятся под контролем терапии. У некоторых пациентов возможно существенное измение качества жизни.

Причины

Несмотря на многочисленные исследования, точные причины возникновения болезни пока так и не установлены. Теорий о появлении патологии существует несколько:

  • инфекционная – предполагается, что болезнь может развиться как реакция на проникновение в организм бактерий либо вирусов (краснухи, парагриппа, цитомегаловируса);
  • генетическая – о наследственной предрасположенности;
  • иммунологическая – относит болезнь к аутоиммунным нарушениям.

Но данных, полностью подтверждающих одну из этих теорий, нет.

Болезнь Стилла

Симптомы

Патология отличается многообразием клинических проявлений. Среди множества симптомов наиболее часто встречаются:

  1. Лихорадка – повышение температуры до 39 градусов и выше. В отличие от других инфекций, ее высокие значения не сохраняются постоянно. Чаще всего лихорадка наблюдается в вечернее время, иногда – дважды за сутки. После высокого подъема у большинства пациентов температура снижается до нормальных цифр.
  2. Кожная сыпь – в виде плоских розовых пятен на руках, ногах, туловище, реже – на лице. Появляется периодически, обычно на высоте температурного подъема, затем исчезает. Из-за неяркого цвета, периодических исчезновений, отсутствия в большинстве случаев зуда, сыпь часто остается для больных незамеченной. Иногда болезнь проявляется атипичной кожной симптоматикой: точечными кровоизлияниями, появлением болезненных узлов, выпадением волос.
  3. Суставной синдром – проявляется болью в мышцах и суставах (преимущественно во время лихорадки) и артритами. Наиболее типично поражение лучезапястных и мелких суставов кистей. Этот признак позволяет дифференцировать заболевание от красной волчанки и ревматоидного артрита. У взрослых нередко развивается анкилоз (неподвижность) лучезапястных суставов.
  4. Поражение органов лимфосистемы – характеризуется одновременным увеличением печени, селезенки и воспалением лимфоузлов. В половине случаев воспаляются шейные лимфатические узлы. При атипичной симптоматике лимфаденит сопровождается некротическими явлениями.
  5. Боль в горле – встречается в начале заболевания, напоминает ангину.
  6. Сердечно-легочная симптоматика – проявляется в форме серозита (воспалении серозной оболочки этих органов). В 20% случаев развивается асептический пневмонит, протекающий с симптомами пневмонии: с кашлем, жаром, одышкой. Иногда патология сопровождается тампонадой сердца, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью.
  7. Глазные симптомы – для болезни характерна глазная триада: увеит, дистрофия роговицы, катаракта. Их симптомы возникают очень рано, еще до появления признаков полиартрита. Нередко обнаруживаются случайно, при профосмотрах. При отсутствии поражений суставов глазные симптомы развиваются сравнительно медленно.

Болезнь Стилла

У детей болезнь протекает так же, как и у взрослых. Но в детском возрасте симптомы часто носят невыраженный характер, из-за чего сложно установить диагноз. Запущенные случаи могут привести ребенка к инвалидности.

Болезнь Стилла

Методы диагностики

Заболевание не имеет специфических признаков, и их отсутствие затрудняет постановку диагноза. Чтобы исключить другие патологии, врачам нужно определенное время для наблюдения за пациентом. Также назначается ряд исследований.

  • Клинический анализ крови – выявляет выраженный лейкозитоз, повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов) до 50 мм/ч.
  • Биохимические пробы – определяют повышенный уровень белков, увеличение активности печеночных ферментов.
  • Рентгенография суставов – показывает выпот в суставной полости, отечность мягких тканей.
  • Пункцию суставов – получают содержимое с признаками воспаления.

При необходимости пациентам проводят биопсию лимфоузлов, рентгенографию легких, ЭКГ, УЗИ сердца, назначают консультации кардиолога и пульмонолога.

Терапия болезни Стилла

Патология излечима лишь в 30% случаев. Лечение острых проявлений начинают с НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Их прием занимает 1-3 месяца. При нарушениях со стороны сердца и легких назначают гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон). Если болезнь развивается в формах, угрожающих жизни, для внутрисуставного введения используют метилпреднизолон или бетаметазон. При хроническом течении с целью контроля артрита и хронических системных процессов рекомендуется метотрексат. В качестве резервного средства для тяжелых больных клинические рекомендации включают циклофосфамид – препарат с иммунодепрессивным эффектом.

Болезнь Стилла

Если консервативное лечение на протяжении от 6 месяцев до 1 года не приносит результата, пациенту может быть предложено хирургическое вмешательство с целью резекции синовиальной оболочки сустава.

Болезнь Стилла – достаточно серьезная патология, способная привести к инвалидности. Но при грамотном лечении большинство пациентов живут полноценной жизнью даже спустя годы после постановки диагноза.

Болезнь Стилла у взрослых является продолжением системной формы ювенильного идиопатического артрита (сЮИА), протекающего с лихорадкой, сыпью, лимфаденопатией, спленомегалией, а также серозитами и поражениями различных органов и систем. Причина неизвестна (предполагается участие вирусов краснухи, паротита, ECHO 7, ВЭБ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Болезнь Стилла у взрослых развивается в возрасте до 16 лет. У взрослого человека его симптомы появляются в результате рецидива заболевания, могут быть рецидивом или появиться впервые.

Предлагается выделять 2 формы болезни:

1) форму с лихорадкой, поражением многих органов и систем, с тяжелым течением и частыми рецидивами болезни;

2) форму с доминирующим артритом, имеющую высокий риск трансформации в хронический процесс.

Симптомы: лихорадка (обычно >39 °C, чаще в вечернее время или 2-кратно в течение суток), боль в горле с симптомами воспаления (часто опережает другие симптомы на несколько дней или недель), пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь «лососевого» цвета (часто преходящая, которая возникает только во время лихорадки, редко сопровождается зудом кожи, чаще на туловище и проксимальных частях конечностей, редко на лице, ее может вызывать тепло [напр., горячая ванна] или травма кожи [напр., жесткая одежда]), артралгия (усиливается во время лихорадки, иногда развивается артрит, чаще коленных и лучезапястных суставов, у ≈1/4 больных развивается ригидность поврежденных суставов), миалгия, увеличение лимфатических узлов (чаще в области шеи, могут быть болезненными; увеличение забрюшинных узлов может быть причиной болей в животе), сплено- и гепатомегалия, симптомы плеврита или перикардита, редко фиброз легких, миокардит или тампонада сердца, усиленное выпадение волос, потеря массы тела, синдром Шегрена, асептический менингит, периферическая нейропатия, амилоидоз, подострый гломерулонефрит и интерстициальный нефрит, гемолитическая анемия, ДВС-синдром, синдром активации макрофагов/гемофагоцитарный синдром, катаракта, воспаление органа зрения, нарушение слуха.

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: в периоды активации воспалительного процесса — ускорение СОЭ и концентрации СРБ в плазме, лейкоцитоз (часто >20 000/мл) с повышенным количеством нейтрофилов >80 %, тромбоцитемия, анемия, гипоальбуминемия, очень высокая концентрация ферритина в плазме (>3000 нг/мл указывает на болезнь Стилла, повышение коррелирует с активностью болезни), повышенная активность аминотрансфераз и ЛДГ в плазме, РФ класса IgM и АНА (у 2. Суставная жидкость: воспалительный характер.

3. Визуализирующие методы исследования: рентгенография поврежденных суставов — возможна околосуставная остеопения, сужение суставных щелей и эрозии, а также раннее возникновение «костных блоков», у части больных деструкция одного или обоих тазобедренных суставов, реже коленных суставов. КТ может выявить забрюшинную лимфаденопатию.

Чаще всего используются критерии классификации →табл. 16.2-1 (не учитывает повышенную концентрацию ферритина, которая имеет большое диагностическое значение).

1) лихорадка ≥39 °C, которая продолжается ≥1 нед.

2) боль суставов, которая продолжается в течение ≥2 нед.

3) типичные высыпания

4) лейкоцитоз ≥10 000/мкл, нейтрофилы >80 %

2) увеличение лимфоузлов и/или селезенки

3) повышение активности аминотрансфераз или лактатдегидрогеназы в сыворотке крови (после исключения других причин)

4) отрицательные результаты определения ревматоидного фактора РФ класса IgM и антиядерных антител иммунофлюоресцентным методом

1) инфекции, особенно сепсис и инфекционный мононуклеоз

2) опухоли, особенно лимфомы

3) другие ревматические заболевания, особенно узелковый полиартериит и васкулит при РА

Должны присутствовать ≥5 из числа больших и малых критериев, в т. ч. ≥2 больших критериев, а также не может быть ни одного заболевания из критериев исключения.

Бактериальная инфекция (особенно сепсис — против диагноза свидетельствует высокая концентрация IL-18), вирусная инфекция, васкулиты, лимфопролиферативные новообразования (лимфомы), системные заболевания соединительной ткани (главным образом СКВ), гемофагоцитарный синдром (другая, после болезни Стилла, причина повышения концентрации ферритина >1000 нг/мл у взрослых), саркоидоз.

1. Лечение в острой фазе заболевания: НПВП, а если не наступает улучшение → ГКС, обычно преднизон п/о в дозе 0,5–1,0 мг/кг/сут. или метилпреднизолон в/в 1000 мг/сут. в течение 3 дней. Абсолютные показания для терапии кортикостероидами: миокардит или перикардит, ДВС-синдром, значимое поражение печени (увеличение активности аминотрансфераз в плазме крови).

2. Постоянное лечение: лечение такое же, как при РА, чаще всего используется метотрексат, а при устойчивых формах ингибиторы ФНО, ингибитор IL-6 (тоцилизумаб), анакинра или канакинумаб.

3. Оперативное лечение: значительная деструкция сустава, чаще всего тазобедренного, является показанием для эндопротезирования.

4. Реабилитация: показана пациентам с болезнью Стилла взрослых в самом начале заболевания.

5. Мониторинг: если начало заболевания произошло в детстве, то обязательным является дальнейшее наблюдение с целью динамического наблюдения за течением заболевания и оценки эффективности лечения.

Полиартриты, в том числе крупных суставов (плечевой, тазобедренный), в начале болезни связаны с повышенным риском перехода в хроническое течение. Смерть может наступить вследствие инфекции, печеночной недостаточности, саркоидоза (развивается у ≈1/3 больных), прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности или ДВС-синдрома.

а) Терминология:
• Системное воспалительное заболевание, характеризующееся триадой:
о Малярийная лихорадка (с ежедневными приступами)
о Кратковременная сыпь
о Хронический полиартрит
• Предполагается, что патология является продолжением ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) у взрослых

б) Визуализация:
• Кисть: межфаланговые суставы (МФС) поражаются чаще, чем пястно-фаланговые (ПФС):
о Проксимальные межфаланговые суставы (ПМФС) — 50%
о Дистальные межфаланговые суставы (ДМФС) — 20%
о ПФС-33%
• Суставы запястья поражаются в 74% случаев:
о Классическим является поражение суставов головчатой кости (среднезапястный и запястно-пястный), однако возможно вовлечение любых суставов запястья
• Общая утрата хряща
• Эрозии аналогично РА
• Отличительной характеристикой может являться сужение суставных пространств в суставах запястья без выраженного эрозивного поражения
• Анкилоз, особенно суставов запястья

Болезнь Стилла(Слева) Рентгенография пальцев в ЗП проекции: у пациента с системными проявлениями можно предположить болезнь Стилла. Визуализируется сужение суставного пространства и эрозивные изменения ДМФС. В других МФС определяется сужение суставного пространства без эрозивного поражения. Признаков патологических изменений ПФС выявлено не было.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции, этот же пациент: диффузное сужение суставных пространств суставов запястья. Наиболее отчетливо этот признак определяется в суставах головчатой кости. Эрозии не визуализируются, но нельзя исключить анкилоз. Это классическое проявление болезни Стилла у взрослых.
Болезнь Стилла(Слева) Рентгенография кисти в ЗП проекции: значительно выраженные эрозии МФС и анкилоз одного ДМФС у пациента с высыпаниями и ежедневной лихорадкой. Такая картина позволяет предположить наличие псориатическою артрита, однако системные проявления способствуют диагностике болезни Стилла взрослых.
(Справа) Рентгенография в ЗП проекции, этот же пациент: диффузная утрата хряща и эрозивное поражение суставов запястья. Такая неспецифическая картина не позволяет отличить псориатический артрит от болезни Стилла у взрослых.

в) Дифференциальная диагностика:
• Псориатический артрит (ПСА):
о Аналогичное поражение суставов МФО ПФС
о Аналогичное формирование анкилоза
о Сыпь и системные симптомы позволяют отличить болезнь Стилла у взрослых от ПСА
• Хронический реактивный артрит (ХРА):
о На патологические изменения могут указывать системные симптомы
о При болезни Стилла у взрослых возможна отличная локализация артритических изменений с преимущественным поражением кисти/запястья
о Аналогично ХРА могут поражаться голеностопный сустав/суставы стопы

г) Клинические особенности:
• В 75% случаев первичные проявления возникают в возрасте 16-35 лет; М = Ж

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.4.2021

Цель исследования. Представить новые данные по этиологии синдрома Стилла у взрослых и новый взгляд на проблему данного заболевания.

Материал и методы. В течение 20 лет наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Для диагностики синдрома использовали критерии M. Yamaguchi (1992). Среди всесторонне обследованных по единой программе 55 пациентов было 25 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов составил 32 [16; 57] года. В возрасте до 40 лет наблюдали 39 (71%) пациентов. Все пациенты прошли обследование на наличие инфекции (антитела к иерсиниям, антистрептолизин О, антитела к C. trachomatis — IgA, G, M методом иммуноферментного анализа, использовали также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и/или культуру клеток McCoy для диагностики вирусов герпеса, трихомонадной и хламидийной инфекций.

Результаты. Многолетний поиск этиологического фактора у пациентов с синдромом Стилла у взрослых привел к убеждению, что причиной заболевания является инфекция C. trachomatis. Методом ПЦР и/или культуры клеток McCoy C. trachomatis обнаружена у всех SS (100%) пациентов с синдромом Стилла у взрослых. У всех SS пациентов был получен клинический эффект на фоне применения адекватной антибиотикотерапии. Хламидийную инфекцию находили в уретре/цервикальном канале и/или полости рта. Ни у одного из 55 пациентов антитела к C. trachomatis в крови либо не обнаруживали вовсе, либо их титры не были диагностически значимыми, хотя у них выявлялась инфекция методом ПЦР и имелась соответствующая клиническая картина заболевания. У ряда пациентов хламидийную инфекцию обнаруживали лишь в полости рта.
Приведены 2 клинических случая успешной диагностики и лечения синдрома Стилла у взрослых, закончившихся выздоровлением.

Заключение. Этиологическим фактором синдрома Стилла у взрослых является инфекция С. trachomatis. У части пациентов наблюдалось сочетание хламидийной инфекции с герпетической и трихомонадной. Все пациенты с подозрением на синдром Стилла у взрослых должны быть обследованы на наличие хламидийной инфекции в организме. Малоинформативным методом диагностики в подобных ситуациях является метод иммуноферментного анализа с определением антител.

С учетом новых данных относительно развития заболевания принципы лечения синдрома Стилла у взрослых должны быть кардинально пересмотрены.

В свое время в одной из лекций великий российский терапевт М. Я. Мудров произнес знаменитую фразу: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного». Не обсуждая проблему, из-за которой были сказаны эти слова, слегка перефразируя их, сегодня мы готовы сказать от себя: «В настоящей статье я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, но которую, убедившись, придется принять».

Более 20 лет назад мой учитель профессор Г. П. Матвейков поручил подготовить статью о синдроме Стилла у взрослых для журнала «Терапевтический архив» [1]. Статья была опубликована, однако с тех пор интерес к изучению данной патологии не угасал. Сегодня после прочитывания клинического примера из той статьи, где был показан весьма долгий и трудный путь к диагнозу, видно, как быстро и эффективно можно было бы решить ту проблему сейчас. Однако для этого потребовалось много лет клинических наблюдений.

Итак, синдром Стилла у взрослых в настоящее время рассматривается как системное воспалительное заболевание, проявляющееся высокой лихорадкой, непостоянной (транзиторной) макулопапулезной сыпью, миалгиями, полиартралгией, серонегативным артритом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом и увеличением содержания ферритина в сыворотке крови [2]. Основные отличительные особенности данного заболевания связаны с высокими пиками лихорадки у всех пациентов, непостоянными макулопапулезными высыпаниями на коже, артралгиями или артритом, нейтрофильным лейкоцитозом в крови, отрицательным ревматоидным фактором, отсутствием антинуклеарных антител и гиперферментемией.

Синдром Стилла у взрослых относится к редким заболеваниям. Он встречается у молодых людей с частотой порядка 0,15 на 100 000 населения. Женщины болеют несколько чаще (60:40). Хотя синдром Стилла встречается сравнительно редко, однако каждый его случай является диагностической загадкой и терапевтической проблемой, чем и обусловлена его актуальность.

Патогенез заболевания не ясен до сегодняшнего дня. Предполагают генетический компонент в развитии болезни, а в связи с характерной клинико-лабораторной картиной постоянно ищут пусковой инфекционный механизм.

Данные по диагностике и лечению синдрома Стилла у взрослых в медицинской литературе ограничены и состоят главным образом из описаний отдельных случаев или небольших групп пациентов при проведении ретроспективных исследований. Диагноз является клиническим и требует исключения инфекционных, опухолевых и других аутоиммунных заболеваний. Лабораторные данные неспецифичны и отражают выраженную воспалительную и усиленную иммунологическую активность. Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид), инфузий внутривенного иммуноглобулина. С недавних пор используются и биологические агенты (блокаторы фактора некроза опухоли, рецепторов к интерлейкину-6). Последний большой обзор литературы по синдрому Стилла был опубликован в 2006 г. [3]. В последующие годы принципиально новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания не появилось.

Цель настоящей статьи — представить собственные данные и новый взгляд на проблему синдрома Стилла у взрослых, что может существенно изменить лечебные подходы и прогноз при данной патологии.

Материал и методы

За прошедшие 20 лет мы наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Существует несколько диагностических критериев синдрома Стилла. Наиболее известными и часто используемыми из них являются диагностические критерии М. Yamaguchi и соавт. (табл. 1) [4].

Для диагностики синдрома Стилла мы использовали указанные критерии.

Всем пациентам проводили комплексное клинико- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализ крови, обследование на возможные переносимые инфекции, инструментальное обследование, проводили консультации смежных специалистов). Постоянно пытались найти причину заболевания, хотя первые 10 лет наблюдения за пациентами все попытки были безуспешными.

Спустя 10 лет мы нашли, как нам представляется, причину возникновения синдрома Стилла у взрослых. С тех пор наблюдали 55 пациентов с этим заболеванием. Все 55 пациентов были обследованы по одинаковой схеме. В настоящей статье представлены результаты этих обследований.

Ключевые слова: диагностика, инфекция С. trachomatis, синдром Стилла у взрослых
Автор(ы): Сорока Н. Ф.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Болезнь Стилла

Синдром подключичного обкрадывания обусловлен окклюзией или стенозом тяжелой степени в проксимальном отделе подключичной артерии, характеризующийся ретроградным кровотоком в ипсилатеральной позвоночной артерии.

Терминология

  • Феномен подключичного обкрадывания обусловлен стено-окклюзионным поражением проксимального отдела подключичной артерии с наличием ретроградного кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии.
  • Синдром подключичного обкрадывания обусловлен стено-окклюзионным поражением проксимального отдела подключичной артерии с наличием ретроградного кровотока в ипсилатеральной позвоночной артерии и ассоциирован с симптомами ишемии головного мозга.

Эпидемиология

Наблюдается повышение заболеваемости с возрастом и с большим преобладанием в мужской популяции с соотношением М:Ж 2:1. Данная патология чаще встречается с левой стороны с соотношением Л:П

Клинические проявления

  • Ипсилатеральная верхняя конечность.
    • слабость или отсутствие пульса
    • снижение артериального давления (>20 мм. рт. ст.)
    • быстрая утомляемость рук (перемежающая хромота рук (возникает редко из-за коллатеральной перфузии))
  • Неврологическая симптоматика (усугубляется при выполнении упражнений руками).
    • головокружение/головокружение/обморок
    • атаксия
    • нарушение зрения
    • дизартрия
    • слабость и нарушение чувствительности

Патология

Стено-окклюзионное поражение подключичной артерии приводит к снижению перфузии в ипсилатеральной руке и кисти. Через ветви подключичной артерии дистальнее обструкции возможен коллатеральный кровоток для поддержания перфузии верхней конечности.

При наличии стеноза или окклюзии в проксимальной позвоночной артерии реверсивный кровоток в ипсилатеральной позвоночной артерии «обкрадывает» должное кровоснабжение задней части Виллизиева круга. При наличии физических нагрузок, выполняемых руками, перфузия головного мозга снижается.

Вызывает данный факт феномен обкрадывания или нет — зависит от проявляемых симптомов ишемии головного мозга. Соответственно, пациенты, у которых хорошо развита коллатеральная циркуляции, будут обычно ассимптоматичны. У 80% пациентов, у которых симптоматика проявляется, имеют другие стено-окклюзионные поражения в интракраниальной или экстракраниальной системе кровоснабжения головного мозга.

Симптомы болезни Стилла

Лихорадка при болезни Стилла отличается подъемом температуры до высоких цифр (39°С и выше). В отличие от большинства инфекционных заболеваний она не является постоянной. Наиболее характерен одноразовый подъем температуры в течение суток, обычно в вечернее время. Реже наблюдаются 2 температурных пика за сутки. У большинства больных температура между пиками снижается до нормальных цифр, что сопровождается значительным улучшением общего состояния. Примерно у 20% пациентов с болезнью Стилла нормализации температуры тела не происходит. Высыпания при болезни Стилла, как правило, возникают на высоте подъема температуры тела и носят приходящий характер: то исчезают, то появляются вновь. Элементы сыпи представлены в основном плоскими розовыми пятнами (макулами) или папулами, расположенными в проксимальных отделах конечностей и на туловище, реже — на лице. В 30% случаев болезни Стилла высыпания возвышаются над общей поверхностью кожного покрова и возникают в местах травмирования или сдавления кожи (феномен Кебнера). Иногда они сопровождаются зудом. Розовый цвет сыпи, ее периодическое исчезновение и отсутствие субъективных ощущений часто делают высыпания незаметными для пациентов. В некоторых случаях для выявлении сыпи врачу приходится осматривать пациента сразу после теплого душа или прибегать к тепловому воздействию на кожу, например, путем наложения теплых салфеток. Встречаются атипичные кожные проявления болезни Стилла: петехиальные кровоизлияния, узловатая эритема, алопеция. Суставной синдром. Артралгии, наряду с миалгиями, в начале болезни Стилла относят к общим проявлениям заболевания, обусловленным высоким подъемом температуры. На начальном этапе артрит может поражать лишь один сустав. Затем поражение принимает характер полиартрита с вовлечением голеностопных, коленных, лучезапястных, локтевых, тазобедренных, височно-челюстных, межфаланговых, плюсне-фаланговых суставов. Наиболее типичным для болезни Стилла является развитие артрита межфаланговых дистальных суставов кисти. Эта особенность позволяет дифференцировать заболевание от ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, системной красной волчанки, для которых не характерно поражение этих суставов в молодом возрасте. Поражение лимфоретикулярных органов включает гепатоспленомегалию и лимфаденопатию. Лимфаденит наблюдается у 65% заболевших болезнью Стилла. В половине случаев заболевания наблюдается увеличение шейных лимфоузлов. Увеличенные лимфоузлы при болезни Стилла сохраняют свою подвижность, имеют умеренно плотную консистенцию. Выраженное уплотнение лимфатического узла, его изолированное увеличение или спаянность с окружающими тканями должны настораживать в онкологическом плане. В атипичных случаях лимфаденит может принимать некротический характер. Боль в горле беспокоит 70% пациентов с болезнью Стилла и проявляется обычно в начале заболевания. Она характеризуется выраженным жжением в горле и носит постоянный характер. Сердечно-легочные проявления болезни Стилла наиболее часто носят характер серозита: плеврита и/или перикардита. В 20% случаев наблюдается асептический пневмонит, зачастую протекающий с симптомами двусторонней пневмонии (кашель, одышка, высокая температура), которые не проходят на фоне интенсивной антибиотикотерапии. К более редким поражениям, встречающимся при болезни Стилла, относятся: миокардит, тампонада сердца, появление клапанных вегетаций с клинической картиной инфекционного эндокардита, респираторный дистресс-синдром.

Лечение болезни Стилла

В остром периоде для 25% пациентов достаточно назначения препаратов из группы нестероидных противовоспалительных. Их прием в зависимости от клиники болезни Стилла занимает от 1 до 3 месяцев. Изменения со стороны сердца и легких являются показанием к глюкокортикостероидной терапии препаратами преднизолона или дексаметазона. Однако эти препараты не всегда оказывают достаточный эффект. При хроническом течении болезни Стилла для уменьшения дозы кортикостероидов может применяться метотрексат. Препаратом резерва для пациентов с тяжелыми формами заболевания может являться циклофосфамид. В отдельных, резистентных к традиционному лечению случаях болезни Стилла, возможно применение инфликсимаба и этанерцепта.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

Описание — Болезнь Стилла у взрослых

Синонимы: Болезнь стилла, синдром стилла

Синдром Стилла у взрослых представляет собой мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной природы, характеризующееся высокой лихорадкой, кожной сыпью, артралгиями или артритом и миалгиями.

Этиология окончательно не установлена. Предполагаемые пусковые механизмы включают: инфекцию ( вирус краснухи, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус парагриппа, Yersinia enterocolitica и Mycoplasma pneumonia); иммунные комплексы ( у некоторых пациентов определяются циркулирующие иммунные комплексы, приводящие к развитию ненекротизирующего иммунокомплексного васкулита); генетические факторы; эндокринные влияния ( беременность может играть роль в начале болезни и являться фактором риска рецидива болезни);

Описание заболевания — Болезнь Стилла у взрослых:

Частота заболевания неизвестна. Полагают, что 0,5-9% пациентов с диагнозом «лихорадка неясного генеза» страдают синдромом Стилла. В крупных медицинских центрах встречается 1-2 случая заболевания в год.

Болеют преимущественно молодые люди 18-35 лет, хотя описаны случаи заболевания в возрасте старше 70 лет. Мужчины и женщины поражаются примерно с одинаковой частотой. Страдают люди во всем мире, любой расовой принадлежности.

Симптомы заболевания: лихорадка (больше 39 градусов) с максимальными цифрами в вечернее время и нормализацией утром; сыпь (макулярная или макулопапулезная розового цвета) имеет летучий характер и наблюдается на высоте температуры. Сыпь чаще располагается на туловище и проксимальных отделах конечностей, может быть и на лице. В некоторых случаях сыпь сопровождается зудом; артралгия ( или артрит и миалгия)- универсальным симптомом болезни. Наиболее специфическим для болезни Стилла является поражение межфаланговых суставов кистей. При вовлечении в процесс крупных суставов (тазобедренных, коленных) заболевание может приводить к быстрой инвалидизации больных. Миалгии могут быть интенсивными и, как и артралгии, возрастают на высоте лихорадки; боли в горле (постоянная сильная жгучая боль, локализующаяся в фарингеальной области. Около 70% больных отмечают боль в горле в начале болезни); сердечно-легочные проявления ( плевральная боль является типичным симптомом, часто сочетается с плевральным и перикардиальным выпотом); часто асептический пневмонит, быстро поражающий верхние и нижние отделы легких; более редкие проявления включают острый респираторный дистресс синдром, хроническое рестриктивное поражение легких, тампонаду сердца, миокардит, клапанные вегетации, имитирующие инфекционный эндокардит; поражение лимфоретикулярной системы (увеличены лимфоузлы в области шеи, гепато- и спленомегалия, беспокоят боли в животе умеренной выраженности, но иногда они могут быть интенсивными и симулировать синдром острого живота.

Кроме лихорадки и болей в суставах, которые в большинстве случаев являются основными проявлениями в дебюте заболевания, другие симптомы могут не появляться неделями и даже месяцами, либо не возникают вообще.

Симптомы: высокая температура (лихорадка), боль в суставах, мышечные боли, а также возможно проявление таких симптомов как кожная сыпь, зудящая сыпь, боль в горле, сердечная недостаточность, боли на высоте вдоха, жидкость в плевральной полости, асептический пневмонит, увеличение лимфатических узлов в области шеи, увеличение печени, увеличение селезенки, боль в животе

Диагностика заболевания затруднена, так как не существует специфических тестов, позволяющих диагносцировать именно эту болезнь. Проводят следующие лабораторные исследования: клинический анализ крови, кровь на свертываемость, определение уровня ферритина в крови, С-реактивный белок, сывороточный амилоид, биохимический анализ крови, печеночные трансаминазы, ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела (ANA), рентгенологическое исследование суставов.

Следует различать: болезнь стилла у взрослых, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз, туберкулез, болезнь крона, болезнь лайма, лимфома (рак лимфатических узлов), васкулит (воспаление артерий), вирусные инфекции, псориаз артропатический, ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца, острый и подострый инфекционный эндокардит, лейкемия
Медицинские процедуры, проводимые при заболевании болезнь стилла у взрослых: Клинический анализ крови, Время кровотечения, Определение уровня ферритина, С-реактивный белок, Определение сывороточного амилоида, Биохимический анализ крови, Печеночные трансаминазы, Ревматоидный фактор, Антинуклеарные антитела (ANA Detect), Рентген

Синдром Стилла у взрослых является сравнительно редкой, но серьезной и потенциально инвалидизирующей болезнью. Варианты течения синдрома Стилла у взрослых:

Циклический системный вариант — моноциклический системный вариант (один приступ болезни).

— полициклический системный вариант (несколько приступов).

Хронический суставной вариант — пре обладают суставные проявления.

Прогноз . Через несколько лет от начала заболевания возможно полное выздоровление (у детей с подострой формой болезни Стилла и более доброкачественным течением), хотя нередко сохраняются различные изменения суставов. У многих больных болезнью Стилла как следствие тяжелых обменных нарушений развивается амилоидоз. Летальный исход наступает в основном при явлениях уремии в связи с амилоидозом почек.

Осложнения: контрактура сустава, другие уточненные приобретенные деформации костно-мышечной системы, амилоидоз почек, бактериальные инфекции (детские инфекции, вызванные бактериями), печеночная недостаточность неуточненная, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, рак легкого (опухоль), диссеминированного внутрисосудистого свертывания (двс), тромботическая тромбоцитопения пурпура (ттп)

Лечение. Для 20 % пациентов с болезнью Стилла вполне достаточно применения аспирина или других нестероидных противовоспалительных средств, однако большинству больных необходима кортикостероидная терапия. Примерно треть пациентов вынуждены принимать более 60 мг преднизолона в сутки. В тех случаях, когда при снижении дозы преднизолона невозможно избежать рецидива болезни, присоединяют один из базисных антиревматических препаратов медленного действия или иммунодепрессанты(метотрексат).

Ссылка на основную публикацию